Les fraudes à l'assurance maladies : attention aux sanctions

26 Août 2009 , Rédigé par Authentiqua Publié dans #Actualites

De nouvelles pénalités pour les fraudeurs à l'assurance-maladie sont entrées en vigueur. Annoncées par Nicolas Sarkozy en septembre 2008, votées par le Parlement en décembre dans le cadre du budget de la Sécurité sociale, elles n'attendaient plus qu'un décret d'application pour se concrétiser. Ce texte est paru vendredi. Il concerne tous les fraudeurs potentiels : assurés sociaux, professionnels de santé, hôpitaux et cliniques, maisons de retraite, laboratoires d'analyses, employeurs, prestataires de services…

Pourquoi un nouveau texte sur ce sujet, alors que la loi sanctionne déjà toute fraude à l'assurance-maladie ? Les nouvelles procédures se veulent plus simples et plus efficaces parce que plus faciles à mettre en oeuvre. Elles permettront à la Sécurité sociale de prononcer des sanctions plus rapidement, notamment pour les fraudes d'un petit montant, sans avoir à suivre de longues procédures en justice - celles-ci demeurent, bien entendu, pour les fraudes les plus graves. La Sécurité sociale n'a pu prononcer que 521 pénalités en 2008, pour un montant moyen de 1.500 euros. « Ces chiffres restent très limités au regard du simple nombre de fraudes détectées sur le terrain », relevait le gouvernement à l'automne dernier, critiquant « la lourdeur de la procédure, des cas de recours très limités, son coût pour l'organisme, le montant des pénalités et leur inadéquation aux réalités du terrain ». « Dans certains cas, la lutte contre les infractions nous coûtait plus cher que les sommes contestées », explique-t-on à l'assurance-maladie.

Droits aux remboursements

Avec ce décret, l'exécutif espère remédier à ces problèmes. Un exemple, une caisse d'assurance-maladie (CPAM) pourra désormais infliger elle-même des sanctions financières, dans certaines circonstances, en cas d'usage de faux documents ou de fausses déclarations pour faire valoir des droits au remboursement, ce qui relevait de la justice pénale jusqu'à présent. Autre simplification, une caisse primaire pourra mener une procédure au nom de plusieurs autres caisses. Ce qui facilitera les sanctions contre les professionnels de santé qui relèvent de plusieurs CPAM, par exemple. Il fallait, auparavant, obtenir des délégations, affaire par affaire.

Le décret paru vendredi prévoit aussi des peines planchers pour les cas les plus graves (falsification de documents, trafic de médicaments, fraude en bande organisée…), c'est-à-dire que les pénalités ne peuvent être inférieures à certains montants, une demande expresse de Nicolas Sarkozy. Certaines de ces mesures ont été vivement critiquées par certains syndicats de médecins libéraux, la CSMF estimant notamment que les droits de la défense étaient bafoués pour les professionnels de santé (lire dans « Les Echos » du 16 avril).

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