Les médecins sont -ils suffisament payés ?

Gardes, dépassements...L'enquête de l'Igas met justement en lumière la nécessité de réformer en profondeur le mode de rémunération des médecins. Dans les établissements publics, d'abord. Alors que le statut de praticien hospitalier devrait garantir une certaine homogénéité, les écarts de rémunération vont " de un à cinq dans un centre hospitalier général " et " de un à dix " dans un CHU.
Paradoxe : les médecins les plus revendicatifs (anesthésistes, urgentistes) apparaissent parmi les mieux payés.
Sans que cela paraisse vraiment justifié. Ces différences sont dues aux gardes et astreintes, à des activités annexes (consultant, expertise, etc.) et aux dépassements d'honoraires pratiqués par les praticiens exerçant une activité libérale à l'intérieur de l'hôpital. Résultat : une " déconnexion entre le niveau de rémunération et l'activité, c'est-à-dire le temps médical effectif ", et, à la clef, " des conséquences négatives en termes d'équité et d'efficacité ".
Dans les cliniques privées, où les praticiens exercent à 90 % en libéral, les inégalités sont aussi très importantes. En haut de l'échelle, les spécialités pour lesquelles l'acte technique représente la majorité des honoraires, comme la radiologie. Tout en bas, les spécialités à dominante clinique, comme la psychiatrie ou la pédiatrie. Au final, une échelle de revenus totalement déconnectée des grands objectifs assignés au système de santé : " Les systèmes actuels de rémunération, tant du public que du privé, ne prennent pas assez en compte la croissance des pathologies chroniques demandant une prise en charge globale, l'évolution préoccupante de la démographie médicale et le cloisonnement important entre établissements hospitaliers et médecine de ville ", pointe l'enquête. Autrement dit, le travail de certains médecins n'est pas reconnu.
S'il met l'accent sur les disparités et les incohérences des rémunérations, le rapport ne critique pas le niveau moyen des honoraires des spécialistes. Sur ce point, la France se situe " dans une situation intermédiaire " parmi 13 pays de l'OCDE étudiés, note-t-il.
Des " chartes de déontologie "L'Igas avance surtout des pistes pour corriger ces dysfonctionnements... sans toutefois chiffrer leur impact budgétaire. A commencer par une refonte totale de la tarification des 7.200 actes médicaux afin de rééquilibrer les rémunérations entre spécialités. Autres propositions : renforcer la transparence sur les tarifs, réguler les dépassements d'honoraires qui continuent de déraper et contrôler les activités libérales à l'hôpital public via des " chartes de déontologie " dans chaque établissement.
Pour l'hôpital spécifiquement, l'Igas appelle à " resserrer les liens entre activités, résultats et rémunérations ". La part variable des revenus des médecins devrait être déterminée par l'atteinte d'objectifs fixés avec la direction, via des contrats individuels. Il est aussi nécessaire " d'encadrer davantage les rémunérations de permanence des soins " comme les gardes et astreintes, afin qu'elles soient payées " sur des bases objectives et contrôlées ", ce qui est loin d'être le cas aujourd'hui. D'une manière générale, l'Igas demande " la transparence sur toutes les formes de rémunération ".
VINCENT COLLEN
 
>Rediffusion d'une note du 3 février 2009