Faut-il donner des dessous de table aux médecins ?

23 Septembre 2010 , Rédigé par Authentiqua Publié dans #Tradtions - coutumes des pays

Qui, chez son médecin, en clinique ou à l’hôpital, ne s’est vu demander un dépassement d’honoraires ? Une pratique d’une telle ampleur qu’elle constitue un « recul de la solidarité nationale », selon les auteurs d’un rapport officiel.

Deux milliards d’euros, l’équivalent de douze Airbus A380 : c’est le montant des dépassements d’honoraires qu’ont payés les Français à leurs médecins en 2005. Ce chiffre est l’une des conclusions d’un rapport explosif de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) que Le Point s’est procuré et dont la publication a peu de chances d’intervenir en période électorale. Dans son préambule, ses rapporteurs estiment en effet que le système des dépassements d’honoraires s’est tellement généralisé qu’ « il constitue un recul de la solidarité nationale ». Selon André Nutte, chef de l’Igas, il est même devenu « un obstacle à l’accès aux soins et, en ce sens, contraire aux principes fondateurs de l’assurance-maladie ».

C’est la première fois qu’une mission officielle se penche de manière aussi complète sur cette pratique et qu’elle établit

Un constat aussi cinglant concernant non seulement les hôpitaux et les cliniques, mais aussi les médecins de ville. Intrigués par les dépassements quasi systématiques observés lors d’un contrôle précédent de certaines cliniques privées, l’Igas a décidé d’élargir son enquête à l’ensemble des praticiens de l’Hexagone. Un travail considérable qui s’est déroulé de juin 2006 à février 2007 et qui permet de mieux cerner cette pratique que tous les Français connaissent. Qui, en effet, ne s’est vu demander une participation financière supplémentaire en consultant un généraliste, un spécialiste, un médecin en clinique, mais aussi, de plus en plus souvent, à l’hôpital ? Mal informés, perdus dans le maquis des remboursements, obligés de jongler entre les grilles tarifaires des mutuelles et des assurances complémentaires - pour ceux qui en disposent -, les malades n’ont guère le choix : ils paient.

Du coup, ce système, marginal à l’origine car ne pesant que sur la clientèle la plus aisée, tout en permettant de fournir un complément de rémunération aux médecins, s’est emballé au fil des années : « Dans le secteur à honoraires libres, le montant des dépassements a doublé en quinze ans en valeur réelle ; contenue pour les omnipraticiens [en quasi-totalité des généralistes, NDLR] , cette pratique est devenue majoritaire chez les spécialistes. » Conséquence : « Sa croissance actuelle non maîtrisée et son ampleur ne permettent plus de le considérer comme redistributif », notent les auteurs de ce rapport, les sommes restant à la charge des ménages étant de plus en plus importantes. Mais il y a pis. « Ce système, à bout de souffle, nuit également à la mise en place de réformes par son caractère inflationniste sur les dépenses de santé. » Pourquoi, en effet, bâtir d’ambitieux programmes destinés à récompenser financièrement ceux des médecins qui s’investissent dans la qualité de leur pratique alors que d’autres - une majorité dans certaines disciplines - n’ont qu’à claquer des doigts pour en gagner autant, sans effort ? Enfin, il est source d’inégalité entre les médecins, beaucoup d’entre eux s’installant dans des zones riches, là où leurs patients pourront payer plus facilement, quitte à moins travailler, mais pour plus cher.

Cet état des lieux sans précédent, réalisé en collaboration avec la direction de la stratégie, des études et des statistiques de l’assurance-maladie, conclut tout d’abord que les dépassements d’honoraires pratiqués dans les cabinets médicaux représentent 1,5 milliard d’euros, 500 autres millions relevant des interventions pratiquées à l’hôpital ou en clinique. Pour y voir plus clair, la mission de l’Igas s’est ensuite focalisée sur quatre interventions courantes. Conclusion : « Une majorité de patients est aujourd’hui confrontée à des dépassements d’honoraires dont les montants peuvent être élevés. » C’est, par exemple, le cas des femmes lors de leur accouchement : « L’ensemble des soins médicaux concernant la maternité n’est plus pris aujourd’hui en charge à 100 %, comme cela est théoriquement garanti par l’assurance-maladie obligatoire. » Plus de la moitié des parturientes (52 %) ont en effet dû payer un dépassement, de 74 euros en moyenne pour une femme ayant choisi l’hôpital et de 178 euros s’il s’agissait d’une clinique.

En orthopédie, ce sont près des trois quarts des patients (72 %) qui, pour la pose d’une prothèse de hanche, ont été concernés par des dépassements d’un montant moyen de 225 euros dans le public et de 454 euros dans le privé. Même proportion pour les opérés de la cataracte : 71 % d’entre eux ont payé en moyenne 91 euros dans le public et 200 euros dans le privé. Enfin, 66 % des patients ayant subi une coloscopie ont acquitté un dépassement moyen de 60 euros dans le public et 105 dans le privé. Des sommes qui ne sont que des moyennes, certains médecins pratiquant des dépassements beaucoup plus élevés, sans oublier ceux qui demandent carrément des dessous-de-table. 8 % des Français se seraient vu ainsi proposer de payer au noir et certains d’entre eux commencent à se rebeller en portant plainte contre les médecins à l’origine de ces excès. Car, entre les consultations, les examens, les actes techniques réalisés par le médecin ou le chirurgien et l’anesthésiste, pour les patients de certaines régions où la proportion de praticiens à honoraires libres est élevée, le montant final peut être très lourd, un tiers seulement de ces dépassements étant pris en charge par les assureurs complémentaires.

Pour le secteur des établissements de santé privés, sept régions (Ile-de-France, Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte-d’Azur, Nord-Pas-de-Calais, Aquitaine, Alsace et Languedoc-Roussillon) concentrent 81 % des dépassements d’honoraires réalisés en France, les deux tiers provenant des chirurgiens et des anesthésistes. Mais le système est devenu tellement incontrôlable que, dans plusieurs départements, les dépassements d’honoraires constituent pour certains praticiens spécialistes la part principale des revenus. Avec des records comme les anesthésistes lyonnais, par exemple (139 800 euros de dépassement en moyenne par an), ceux du Haut-Rhin (128 600) ou du Val-d’Oise (133 130 euros). Quant à l’hôpital, la mission constate que « même si seulement 17 % des spécialistes hospitaliers ont une activité libérale à honoraires libres pour un taux de dépassement moyen de 28 %, les taux de dépassement y sont plus élevés en moyenne que dans les établissements privés ». Principales disciplines concernées : la chirurgie, l’ophtalmologie, l’ORL et la gynécologie-obstétrique.

Ni contrôles ni sanctions

« Ce système est également inéquitable pour les médecins et contribue à un sentiment d’injustice des praticiens : il introduit des différences de rémunération qui ne sont pas toujours justifiées par des différences de diplômes et de formation initiale. » De quoi alimenter la rivalité entre ceux qui demeurent au tarif Sécu et les autres. Comment en est-on arrivé là ? Les auteurs du rapport fustigent d’abord « la qualité très insuffisante des informations dispensées aux assurés », à commencer par l’affichage des tarifs dans les cabinets. Mais aussi l’indigence de celles délivrées par l’assurance-maladie, jugées « extrêmement pauvres, contrairement aux possibilités qu’offrent aujourd’hui les nouvelles technologies ». Enfin, « les représentants des praticiens comme les autorités ordinales n’ont jamais été très soucieux de s’impliquer dans la diffusion de telles informations ». A cela il faut ajouter qu’il existe peu de contrôles et encore moins de sanctions, les patients n’osant pas porter plainte.

Comment améliorer le système ? La première préconisation des rapporteurs est d’informer systématiquement les patients avec la remise obligatoire d’un devis avant les soins. Ils recommandent également de mieux contrôler les dépassements les plus élevés et de confier aux caisses primaires d’assurance-maladie un pouvoir de sanction financière contre les praticiens indélicats. Autre solution, plus radicale, la remise en cause « partielle ou totale » de la liberté de dépasser, compensée par la possibilité d’instaurer des compléments de rémunération liés, par exemple, à la performance. Des réformes ambitieuses, mais qui ne figurent dans aucun des programmes des candidats déclarés à l’élection présidentielle et risquent donc de ne pas être mises en oeuvre avant longtemps.

Rediffusion d'une note de 2007